为防范和化解保险欺诈风险,提升保险行业全面风险管理能力,保护保险活动当事人合法权益,维护市场秩序,促进保险行业高质量发展,金融监管总局近日发布《反保险欺诈工作办法》(以下简称《办法》),自2024年8月1日起施行。

突出消费者权益保护

根据《办法》,保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为,主要包括故意虚构保险标的,编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,以及故意造成保险事故骗取保险金的行为等。

《办法》强调,保险机构应将消费者权益保护作为反欺诈工作的出发点和落脚点,不断提升保险服务质效,引导保险中介机构、第三方外包服务商、消费者等依法合规、诚实守信参与保险活动,营造良好保险市场秩序,切实保护消费者合法权益。《办法》明确,保险机构应承担欺诈风险管理的主体责任,建立健全欺诈风险管理制度和机制,规范操作流程,完善信息系统,稳妥处置欺诈风险,加强行业协作,开展反欺诈交流培训、宣传教育,履行报告义务。

建立四位一体风险防火墙

据悉,金融监管总局就《办法》组织了多轮征求意见,并面向社会公开征求了意见。相关各方均表示,制定《办法》是发挥各方力量,形成工作合力,防范打击保险欺诈违法犯罪的重要举措,非常及时也非常必要。

而安徽早在2017年,安徽省公安厅、原安徽保监局合作共建省级反保险欺诈工作机制——安徽保险业反欺诈工作中心,拉开了系统地开展反保险欺诈工作的序幕,安徽保险业反欺诈工作中心日常办事机构设在安徽保协反欺诈办公室,同时在全省16个地市设立反保险欺诈工作站,为日常办公提供了坚实的组织保障和后勤支持。这样,依托政府,聚力行业,“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的风险防火墙建立起来。

2023年,安徽省保险行业协会(以下简称“安徽保协”)在国家金融监督管理总局安徽监管局的指导下,开展反保险欺诈专项工作,经安徽保协参与研判挖掘共44起案件线索,涉及案件量2294笔,涉案金额3926.22万元,公安部门已立案20起,抓获犯罪嫌疑人50余人,为行业挽损百余万元,立案数量是2022年的6.7倍,有效线索成案率达45.45%,这是安徽保险业深化反欺诈体制机制,加强多方联动,打击保险诈骗犯罪行为取得的战果。