医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,医保基金安全关系医疗保障制度的健康可持续发展,关系广大群众的切身利益。4月起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》,从基金使用、监督管理、法律责任等方面作出细化规定。近日,国家医保局有关负责人对实施细则进行了解读。

建立可执行、可追责的操作标准

“2021年5月施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》,为加强医保基金监管奠定法治基础。监管工作取得显著成效,各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元,智能监管挽回基金损失95亿元,初步扭转医保基金监管‘宽松软’的被动局面。”国家医保局副局长黄华波表示,但监管工作仍面临一些挑战,各方主体权责需要进一步明晰、违法行为认定需要进一步细化、改革中的新情况需要进一步明确。

在违法行为认定方面,“以骗取医保基金为目的”的主观心态难以直接取证,“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等概念需要尽可能统一评价标准、执法尺度。近期曝光的一些诱导住院、全链条造假骗取生育津贴等案件,都对违法行为认定提出新要求。

随着支付方式改革深化,违规金额与基金损失的关系、DRG(疾病诊断相关分组)/DIP(病种分值付费)支付下的损失认定、计算方式及时点等问题急需在法律制度层面予以回应。一些医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组,这类情况如何认定和处罚,需在原有规则基础上进一步明确依据。长期护理保险、生育津贴、医疗救助等薄弱领域以及药品耗材追溯码等的监管依据也亟待明确。

重点打击倒卖“回流药”等问题

涉医保基金违法违规问题行为多样,哪些属于违规、哪些涉嫌欺诈骗保?性质不同,决定处罚的轻重,针对欺诈骗保行为划红线,具有重要意义。

国家医保局基金监管司司长顾荣表示,实施细则对监管中遇到的典型突出问题予以细化,为严厉打击欺诈骗保提供更有力的法律武器。

重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。细则规定,定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物(服务)等方式,诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的,可以认定为欺诈骗保;个人在明知他人实施欺诈骗保行为,仍然参与其组织的违法活动,并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的,可以按照欺诈骗保进行处罚。

重点打击倒卖“回流药”等问题。实施细则规定,定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后,非法收购、销售的,可以认定为欺诈骗保。

定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的,冒名或虚假就医、购药,仍然提供协助的,可以认定为欺诈骗保。顾荣说,在监管中曾发现,有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药,而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续,就直接配合开药,属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”,可以认定为骗保。

对药贩子等职业骗保人,实施细则规定,个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的,可以认定存在以骗保为目的。

据人民日报